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鄉鎮市區
通訊地址
＊
縣市
新竹縣
鄉鎮市區
身分證字號
＊
出生年月日
＊
民國年
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
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92
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90
89
88
87
86
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79
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71
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18
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16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
月
日
身份別
＊
低收入戶（需檢附證明）
中低收入戶（需檢附證明）
中低老（需檢附證明）
低老（需檢附證明）
清寒證明（需檢附里長證明）
一般民眾
身障證明
＊
無
有
身障級別
輕度
中度
重度
極重度
身障類別
（可複選）
第一類神經系統構造及精神、心智功能
第二類 眼淚、耳及相關構造與感官功能及疼痛
第三類 涉及聲音與語言構造及其功能
第四類 循環、造血、免疫與呼吸統構造及其功能
第五類 消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能
第六類 泌尿與生殖系統相關構造及其功能
第七類 神經、肌肉、骨骼之一動相關構造及其功能
第八類 皮膚與相關構造及其功能
維修項目
定點
＊
否
是（醫療院所或機關團體申請，且輔具維修件數達 6 件以上）
維修項目
＊
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