跳到主要內容區塊
新竹縣輔具中心
:::
網站導覽
最新消息
中心簡介
服務項目
輔具租借
輔具評估
輔具維修
輔具回收
輔具宣導
輔具據點及便利站
輔具專車
輔具衛教中心
新竹縣輔具資源平台
下載專區
聯絡我們
:::
服務內容
輔具租借
輔具租借流程
輔具租借線上申請
輔具評估
輔具評估流程
輔具評估線上申請
輔具維修
輔具維修流程
輔具維修線上申請
輔具回收
輔具回收流程
輔具回收線上申請
輔具宣導
輔具宣導流程
輔具宣導線上申請
輔具據點及便利站
服務訊息公告
輔具據點線上申請
輔具專車
輔具專車
:::
輔具租借線上申請
字級設定
小
中
大
填表說明：「
＊
」為必填項目，請務必確認填寫正確的聯絡資訊，以利本中心提供後續服務。
聯絡資訊
輔具需求者姓名
＊
聯絡電話
＊
戶籍地址
＊
縣市
台北市
新北市
基隆市
宜蘭縣
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
鄉鎮市區
通訊地址
＊
縣市
新竹縣
鄉鎮市區
身分證字號
＊
出生年月日
＊
民國年
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
月
日
身份別
＊
低收入戶（需檢附證明）
中低收入戶（需檢附證明）
中低老（需檢附證明）
低老（需檢附證明）
清寒證明（需檢附里長證明）
一般民眾
身障證明
＊
無
有
身障級別
輕度
中度
重度
極重度
身障類別
（可複選）
第一類神經系統構造及精神、心智功能
第二類 眼淚、耳及相關構造與感官功能及疼痛
第三類 涉及聲音與語言構造及其功能
第四類 循環、造血、免疫與呼吸統構造及其功能
第五類 消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能
第六類 泌尿與生殖系統相關構造及其功能
第七類 神經、肌肉、骨骼之一動相關構造及其功能
第八類 皮膚與相關構造及其功能
租借項目
輔具名稱
一般輪椅
特製輪椅
助行器
腋下枴
四腳枴
氣墊床
沐浴便盆椅
一般病床
電動病床（二段）
電動病床（三段)
聯絡人姓名
＊
聯絡電話
＊
與輔具需求者關係
方便聯絡時間
聯絡 E-mail
＊
驗證碼
＊
取消
